体外受精、顕微授精など特定不妊治療も対応の松本レディースクリニック不妊センター。東京都豊島区池袋駅近くの不妊治療専門クリニックです。

当院にて凍結胚、精子を保管されている患者さまへ

当院にて凍結胚、精子を保管されている患者様へ

延長をご希望の場合はこちら

凍結保存管理料金について

胚・精子・培養液の凍結保存管理料金は、20,000円+消費税=21,600円 / 年です。
(平成28年10月1日をもちまして改訂しております。旧料金の書類にてご案内済みの患者さまにつきましては旧料金をお振込
み下さい。)下記口座へのお振込み(手数料はご負担をお願い致します。)または、受付へのご持参で承ります。

三井住友銀行(銀行コード 0009
池袋東口支店(店番号 671)
普通 口座番号 8449958  イリョウホウジン アイジカイ 
尚、お振込み名義は、ID、ナマエ の順でお願いいたします。
例)93685 ヤマダ ハナコ

精子の延長手続き

「精子の凍結保存延長に関する同意書」に該当する精子の凍結日(*1)をご記入の上ご夫婦の署名・捺印後、当クリニック宛にご郵
送、またはご持参下さい。また、凍結保存管理料金(20,000円+消費税=21,600円 / 年)をお支払い下さい。
(*1) 凍結日につきましては、凍結時にお渡ししております、「精子凍結保存検査報告書」、または延長時にお渡ししております「完
了通知」でご確認下さい。

凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合
凍結日ごとの同意書・凍結保存管理料金が必要となります。
(例H25年5月12日、H25年5月17日凍結分について延長したい
→同意書2枚、21,600×2=43,200円)

問診票ダウンロード
胚の延長手続き

「胚の凍結保存延長に関する同意書」に該当する胚の採卵月をご記入の上、ご夫婦の署名・捺印後、当クリニック宛にご郵送、また
はご持参下さい。また、凍結保存管理料金(20,000円+消費税=21,600円 / 年)をお支払い下さい。

別々の採卵の胚について同時にお手続きされる場合
採卵ごとの同意書とそれぞれの凍結保存管理料金が必要となります。
(例H25年5月、H26年6月採卵の凍結胚について延長したい
     →同意書2枚、21,600×2=43,200円)

問診票ダウンロード
培養液の延長手続き

「培養液の凍結保存延長に関する同意書」に該当する培養液の採卵月をご記入の上、ご夫婦の署名・捺印後、当クリニック宛にご郵
送、またはご持参下さい。また、凍結保存管理料金(20,000円+消費税=21,600円 / 年)をお支払い下さい。

別々の採卵の培養液について同時にお手続きされる場合
採卵ごとの同意書とそれぞれの凍結保存管理料金が必要となります。
(例H25年5月、H26年6月採卵の凍結培養液について延長したい
     →同意書2枚、21,600×2=43,200円)

問診票ダウンロード

廃棄をご希望の場合はこちら

精子の廃棄手続き

「凍結精子廃棄依頼書」に該当する精子の凍結日をご記入下さい。
ご夫婦の署名・捺印後、当クリニック宛にご郵送、またはご持参下さい。

凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合
凍結日ごとの廃棄依頼書が必要となります。
(例H25年5月12日、H25年5月17日凍結分について廃棄したい 
→廃棄依頼書2枚)

問診票ダウンロード
胚の廃棄手続き

「凍結胚廃棄依頼書」に該当する胚の採卵月をご記入下さい。
ご夫婦の署名・捺印後、当クリニック宛にご郵送、またはご持参下さい。

別々の採卵の胚について同時にお手続きされる場合
採卵ごとの廃棄依頼書が必要となります。
(例H25年5月、H26年6月採卵の凍結胚を廃棄したい
→廃棄依頼書2枚)

問診票ダウンロード
培養液の廃棄手続き

「凍結培養液廃棄依頼書」に該当する培養液の採卵月をご記入下さい。
ご夫婦の署名・捺印後、当クリニック宛にご郵送、またはご持参下さい。

別々の採卵の培養液について同時にお手続きされる場合
採卵ごとの廃棄依頼書が必要となります。
(例H25年5月、H26年6月採卵の凍結培養液を廃棄したい
→廃棄依頼書2枚)

問診票ダウンロード

お手続き後

延長、廃棄とも、当院より完了通知をお送りいたしますのでご確認ください。
延長につきましては、領収証を同封させていただきます。

廃棄をご希望の場合でも廃棄依頼書を必ずご提出下さい。
液体窒素を常に補充、管理しながら保管しております。期限を過ぎてなおご提出のない場合、ご意思を確認させていただきますが、
ご提出頂くまでの期間について、保管料を別途請求させて頂く場合がありますことをご了承下さい。

音信不通等、延長の意思が確認できない場合は廃棄とせざるを得ませんが、その際、当院に対しての異議申し立てにつきましては
一切お受けできません。ご不明な点がございましたら、診療時間内にお電話(03-5958-5633)にてお問い合わせ下さい。

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