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凍結胚・精子・培養液の保管延長と廃棄

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当院では、通院頂く際は@linkアプリまたはメールでのお知らせを行っております。また、凍結胚・精子・培養液の保管更新のお手続きの際にお知らせする通知につきましても、アプリまたはメールにて差し上げております。そのため、当院で、凍結胚・精子・培養液をお預かりしている期間につきましては、メールアドレスの登録、受信許可をお願いするとともに、アプリをインストールの上、通知許可の設定をお願いいたします。

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当院にて凍結胚、精子、培養液を保管されている患者様へ

保管期限満期時には、延長または廃棄のお手続きが必要です。期限二ヶ月前からを受付期間とします。患者さまご自身で保管期限をご確認の上、期限当日までに必ずお手続きください。

 

廃棄をご希望の場合でもお手続きが必要です。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、月ごとに月割りの超過保存管理料金を申し受けます。( 胚、培養液は2500円+税/月、精子は本数によって異なります。)

 

延長の同意書・廃棄依頼書を、下記より印刷の上(※)ご用意下さい。各用紙に、胚・培養液については採卵年月、精子については凍結した年月日の記入欄があります。また、自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。ご不明点がございましたら、こちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)にお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。

(例 胚延長同意書1枚、など)

 

延長をご希望の場合はこちら

凍結保存管理料金について

胚、培養液の延長保存管理料金は採卵日ごと、精子の延長保存管理料金は凍結日ごとに申し受けます。金額をご確認の上、下記口座にお振込み下さい。(振込み手数料につきましては、ご負担をお願い致します。)また、リプロダクションオフィスへのご持参でも承ります。(松本レディースクリニックでは承れません。)なお、ご入金と同意書の提出は、一週間以内となるようお願い致します。

 

三井住友銀行(銀行コード 0009)
池袋東口支店(店番号 671)
普通 口座番号 8449958
イリョウホウジン アイジカイ 

お振込み名義につきまして

胚の場合はE、精子の場合はSのご入力の後、IDナマエを続けてご入力下さい。

例)胚の延長の場合…E15511マツモトハナコ

例)胚と精子の延長の場合…ES15511マツモトハナコ

※スペースは入れないで下さい。

 

お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。領収書がご入用の際は、こちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までご依頼下さい。郵送致します。

 

胚の延長手続き

「胚の凍結保管延長に関する同意書」を下記より印刷してください。(二枚目は記載例、注意事項です。ご参照下さい。)

該当する胚の採卵年月をご記入下さい。ご不明の場合は必ずこちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

 

延長保存管理料金(採卵あたり30,000円+消費税=33,000円)をお支払い下さい。

別々の採卵の胚について同時にお手続きされる場合、採卵ごとの同意書とそれぞれの延長保存管理料金が必要となります。

【例】

H25年5月、H26年6月採卵の凍結胚について延長したい
→同意書2枚、33,000×2=66,000円

 

延長につきましては、同意書と延長保存管理料金、併せてのお手続きとなります。(どちらか一方では手続き完了とはなりませんのでご注意下さい。)期限内での同意書のご提出とご入金をお願いいたします。ご入金と同意書の提出は、一週間以内となるようお願い致します。

 

同意書宛先

〒170-0013 東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル1F 

 松本レディースクリニック宛

 

 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。

(例 胚延長、同意書1枚、など)

 

 
 
 

精子延長手続き

「精子の凍結保存延長に関する同意書」を下記より印刷してください。

(二枚目は記載例、注意事項です。ご参照下さい。)

該当する精子の凍結年月日をご記入下さい。ご不明の場合は必ずこちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

 

下記、延長保存管理料金をお支払い下さい。


凍結精子1本につき 30,000円+消費税=33,000円 / 年です。
同日の凍結精子が複数本ある場合、2本目からは、1本につき10,000円が加算となります。

【例】

※異なる凍結日については、上記例はあてはまりませんのでご注意ください。

凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合、凍結日ごとの同意書・延長保存管理料金が必要となります。

【例】

H28年5月12日凍結分1本、H28年5月17日凍結分3本について延長したい
→同意書2枚、33,000+55,000=88,000円

延長につきましては、同意書と延長保存管理料金、併せてのお手続きとなります。(どちらか一方では手続き完了とはなりませんのでご注意下さい。)期限内での同意書のご提出とご入金をお願いいたします。ご入金と同意書の提出は、一週間以内となるようお願い致します。

 

同意書宛先

〒170-0013 東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル1F 

 松本レディースクリニック宛

 

 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。

(例 精子延長、同意書1枚、など)

 

 

培養液の延長手続き

「培養液の凍結保存延長に関する同意書」を下記より印刷してください。

(二枚目は記載例、注意事項です。ご参照下さい。)該当する培養液の採卵年月をご記入下さい。ご不明の場合は必ずこちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

 

延長保存管理料金(採卵あたり30,000円+消費税=33,000円)をお支払い下さい。

別々の採卵の培養液について同時にお手続きされる場合、採卵ごとの同意書とそれぞれの延長保存管理料金が必要となります。

【例】

H25年5月、H26年6月採卵の凍結培養液について延長したい
→同意書2枚、33,000×2=66,000円

延長につきましては、同意書と延長保存管理料金、併せてのお手続きとなります。(どちらか一方では手続き完了とはなりませんのでご注意下さい。)期限内での同意書のご提出とご入金をお願いいたします。ご入金と同意書の提出は、一週間以内となるようお願い致します。

 

同意書宛先

〒170-0013 東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル1F 

 松本レディースクリニック宛

 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。

(例 培養液延長、同意書1枚、など)

 

 

廃棄をご希望の場合はこちら

胚の廃棄手続き

「凍結胚廃棄依頼書」を下記より印刷してください。(二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。)

該当する胚の採卵年月をご記入下さい。ご不明の場合は必ずこちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

 

必ず期限内にお手続きください。液体窒素を常に補充、管理しながら保管しています。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、月ごとに月割りの超過保存管理料金を申し受けます。( 胚、培養液は2500円+税/月、精子は本数によって異なります。)

別々の採卵の胚について同時にお手続きされる場合、採卵ごとの廃棄依頼書が必要となります。

【例】

H25年5月、H26年6月採卵の凍結胚を廃棄したい
→廃棄依頼書2枚

 

依頼書宛先

〒170-0013 東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル1F 

 松本レディースクリニック宛

 
 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。

(例 胚廃棄、依頼書1枚、など)

 

精子の廃棄手続き

「凍結精子廃棄依頼書」を下記より印刷してください。(二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。)

該当する精子の凍結年月日をご記入下さい。ご不明の場合は必ずこちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

 

必ず期限内にお手続きください。液体窒素を常に補充、管理しながら保管しています。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、月ごとに月割りの超過保存管理料金を申し受けます。( 胚、培養液は2500円+税/月、精子は本数によって異なり、月当たり、年間料金/12となります。)

凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合
凍結日ごとの廃棄依頼書が必要となります。

【例】

H25年5月12日、H25年5月17日凍結分について廃棄したい
→廃棄依頼書2枚

 

依頼書宛先

〒170-0013 東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル1F 

 松本レディースクリニック宛

 

 
 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。

(例 精子廃棄、依頼書1枚、など)

 

培養液の廃棄手続き

「凍結培養液廃棄依頼書」を下記より印刷してください。(二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。)

該当する培養液の採卵年月をご記入下さい。ご不明の場合は必ずこちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

 

必ず期限内にお手続きください。液体窒素を常に補充、管理しながら保管しています。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、月ごとに月割りの超過保存管理料金を申し受けます。(胚、培養液は2500円+税/月、精子は本数によって異なります。)

 

別々の採卵の培養液について同時にお手続きされる場合、採卵ごとの廃棄依頼書が必要となります。

【例】

H25年5月、H26年6月採卵の凍結培養液を廃棄したい
→廃棄依頼書2枚

 

依頼書宛先

〒170-0013 東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル1F 

 松本レディースクリニック宛

 

 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。

(例 培養液廃棄、依頼書1枚、など)

 

お手続き後

延長・廃棄とも、メールまたはアプリで完了通知をお送りいたします。

※当院では、通院頂く際は@linkアプリまたはメールでのお知らせを行っております。同様に、凍結胚・精子・培養液の保管更新のお手続きの際にお知らせする通知につきましても、アプリまたはメールにて差し上げております。そのため、当院で、凍結胚・精子・培養液をお預かりしている期間につきましては、メールアドレスの登録、受信許可をお願いするとともに、アプリをインストールの上、通知許可の設定をお願いいたします。

 

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お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。領収書が御入用の際は、こちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までご依頼下さい。

 

またお手続きのないまま期限を過ぎた場合や、音信不通等で延長・廃棄のご意思が確認できなかった場合につきましても、期限を過ぎてからの当院に対しての異議申し立てにつきましては、一切お受けできません。

ご不明な点がございましたら、こちら(enchou.haiki@matsumoto-ladies.com)までご連絡ください。

診療案内 Clinical info

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初診の方
8:15〜12:00 ※1 ×
14:30〜18:00 × ※2 ×
※1 / 8:15〜11:00 ※2 / 14:15~15:30
再診の方
8:15〜12:30 ※1 ※3
14:30〜18:30 × ※2 ×
※1 / 8:15〜11:30 ※2 / 14:15~16:00
※3 日曜・祝日の診察・処置は松本レディースクリニックにて完全予約制で行います。