保険適応の方ではない方 （保険算定の規則により、ご卒業されて治療を再開していない場合は自費です。）
＊保険治療していた方で、妊娠や本人都合により不妊治療が中断されている場合も自費での延長となります。
凍結胚・精子の保管につきましては、一年ごとに、延長または廃棄のお手続きが必要です。
凍結時にお渡ししている保管期限を患者さまご自身でご確認の上、期限当日までに必ずお手続きください。
期限二ヶ月前からが受付期間となります。
保険診療で現在不妊治療中の方 （保険算定の規則により、ご卒業されて治療を再開していない場合は自費です。）
胚を凍結した日から1年を経過すると胚凍結保存維持管理料がかかります。
受付またはお電話でご予約の上、凍結胚の保管期限日から1週間以内に松本レディースIVFクリニック窓口でお支払いください。
胚凍結保存維持管理料（胚の個数に関わらず）：10500円/年
廃棄をご希望の場合でもお手続きが必要です。
廃棄依頼書のご提出をお願いします。
保管は、液体窒素を補充、管理しながら行っております。
そのため、期限を過ぎてなお、廃棄のお手続きを頂けない場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。
延長につきましては、お振込みいただいた時点での手続き完了とさせていただきます。
振込み控えは大切に保存をお願いいたします。延長後の期限は翌年の同日となります。
延長年数に限度はありませんが、原則47歳未満が最終移植年齢となります。
期限内に更新お手続きを完了されなかった場合は、廃棄とせざるを得ませんが、期限を過ぎてから当院に対しての更新お手続きの申し出につきましては一切お受けできません。
メールアドレスが変更になる際、必ず記録道ネットの登録更新をお願いいたします。
お手続き等につきましてご不明な点がございましたら、記録道ネットのメッセージまでお問い合わせください。
胚の延長保存管理料金は採卵ごと、精子の延長保存管理料金は凍結日ごとに申し受けます。
金額をご確認の上、下記口座にお振込み下さい。振込み手数料につきましては、ご負担をお願い致します。
書類提出の必要はございません。延長保存管理料の振込み入金をもってお手続きの完了とさせていただきます。
お振込み名義につきまして
胚の場合はE、精子の場合はSのご入力の後、ご自身のIDとお名前（カタカナ）を続けてご入力下さい。
例）胚の延長の場合…E11111マツモトハナコ
例）胚と精子の延長の場合…ES11111マツモトハナコ
※スペースは入れないで下さい。
※保険治療中の方は振込みせずに、診療時に医師にご確認ください。
お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書がご入用の際は、記録道ネットのメッセージよりご依頼下さい。
領収書は記録道ネットのメッセージにPDFにてお送りします。
また、PDFのダウンロード期限は２週間となりますのでご注意ください。
振込金額を間違って多く入金した際はお振込みにてご返金いたしますが、送金手数料は患者様ご自身でご負担いただきます。振込前によく金額をご確認ください。
送金手数料が返金額を上回る場合は、すでにお支払いいただいた金額の超過分を送金手数料とさせていただきます。
胚の延長保存管理料金は、採卵ごとに申し受けます。別々の採卵の胚、培養液について同時にお手続きされる場合、
採卵ごとの延長保存管理料金が必要となります。
お間違えの無いようにお振込みをお願いいたします。
※保険治療中の方は振込みせずに、診療時に医師にご確認ください。
精子の延長保存管理料金は、凍結日ごとに申し受けます。
凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合、凍結日ごとの延長保存管理料金が必要となります。
お間違えの無いようにお振込みをお願いいたします。
お手数ではございますが、ご自分がどこに当てはまるか以下の表をご確認いただきますようお願いいたします。
※保険治療中の方は振込みせずに、診療時に医師にご確認ください。
※上記は凍結１本あたりの料金です。異なる凍結日の凍結精子がある場合は、別途、同料金がかかります。
「凍結胚廃棄依頼書」を下記より印刷してください。（二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。）
該当する胚の採卵年月をご記入下さい。ご不明の場合は必ず記録道ネットのメッセージからお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。
自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。
※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。
必ず期限内にお手続きください。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。
別々の採卵の胚について同時にお手続きされる場合、採卵ごとの廃棄依頼書が必要となります。
H25年5月、H26年6月採卵の凍結胚を廃棄したい
→廃棄依頼書2枚
依頼書宛先
〒170-0013 東京都豊島区東池袋1-13-6ロクマルゲートIKEBUKURO6F
松本レディースIVFクリニック 培養室宛
※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、110円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。
（例 胚廃棄、依頼書1枚、など）
「凍結精子廃棄依頼書」を下記より印刷してください。（二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。）
該当する精子の凍結年月日をご記入下さい。ご不明の場合は必ず記録道ネットのメッセージからお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。
自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。
※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。
必ず期限内にお手続きください。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。
凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合、凍結日ごとの廃棄依頼書が必要となります。
H25年5月12日、H25年5月17日凍結分について廃棄したい
→廃棄依頼書2枚
依頼書宛先
〒170-0013 東京都豊島区東池袋1-13-6ロクマルゲートIKEBUKURO6F
松本レディースIVFクリニック 培養室宛
| 依頼書はこちらから (PDF) | 依頼書はこちらから (PDF) |
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※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、110円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。
（例 精子廃棄、依頼書1枚、など）
延長・廃棄とも、記録道ネットのメッセージで完了通知をお送りいたします。
お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書が御入用の際は、記録道ネットのメッセージよりご連絡ください。
領収書は記録道ネットのメッセージにPDFにてお送りします。
また、PDFのダウンロード期限は２週間となりますのでご注意ください。
またお手続きのないまま期限を過ぎた場合や、音信不通等で延長・廃棄のご意思が確認できなかった場合につきましても、期限を過ぎてからの当院に対しての更新お手続きの申し出は一切お受けできません。
ご不明な点がございましたら、記録道ネットのメッセージよりご連絡ください。
03-5958-5633
受付時間 8:15～18:00
