書類関係 凍結胚・精子の保管延長と廃棄

当院にて凍結胚、精子を保管されている患者様へ

保管期限満期時には、延長または廃棄のお手続きが必要です。期限二ヶ月前からを受付期間とします。

患者さまご自身で保管期限をご確認の上、期限当日までに必ずお手続きください。

廃棄をご希望の場合でもお手続きが必要です。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、超過保存管理料金を請求させて頂くことがございます。

延長をご希望の方は１年分の延長保存管理料金のお振込みをお願いいたします。同意書の提出は必要ありません。

振込み入金をもってお手続きの完了とさせていただきます。振込み控えは大切に保管をお願いいたします。

廃棄をご希望の方は廃棄依頼書を、下記より印刷の上（※）ご用意下さい。

用紙に、胚については採卵年月、精子については凍結した年月日の記入欄があります。

また、自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

ご不明な点がございましたら、問い合わせフォームよりお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。
患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。（例　胚廃棄依頼書1枚、など）

お問い合わせ

保管期限満期時の延長または廃棄のお手続きに関するお問い合わせは以下のフォームからお問い合わせください。

尚、上記以外に関するお問い合わせについてはお答えできかねますのでご了承ください。

お問い合わせはこちら

お手続きについて

延長をご希望の場合はこちら

凍結保存管理料金について

胚の延長保存管理料金は採卵ごと、精子の延長保存管理料金は凍結日ごとに申し受けます。
金額をご確認の上、下記口座にお振込み下さい。振込み手数料につきましては、ご負担をお願い致します。

お振込み名義につきまして

胚の場合はE、精子の場合はSのご入力の後、ご自身のIDとお名前（カタカナ）を続けてご入力下さい。

例）胚の延長の場合…E11111マツモトハナコ

例）胚と精子の延長の場合…ES11111マツモトハナコ

※スペースは入れないで下さい。

お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書がご入用の際は、 問い合わせフォームよりご依頼下さい。

振込金額を間違って多く入金した際はお振込みにてご返金いたしますが、送金手数料は患者様ご自身でご負担いただきます。振込前によく金額をご確認ください。
送金手数料が返金額を上回る場合は、すでにお支払いいただいた金額の超過分を送金手数料とさせていただきます。

胚の延長手続き

費用について

胚の延長保存管理料金は、採卵ごとに申し受けます。別々の採卵の胚、培養液について同時にお手続きされる場合、
採卵ごとの延長保存管理料金が必要となります。また、保管年数により、金額の変動があります。
お間違えの無いようにお振込みをお願いいたします。
お手数ではございますが、ご自分がどこに当てはまるか以下の表をご確認いただきますようお願いいたします。

2021年1月1日～2021年12月31日の間に保管期限を迎え
　延長お手続きをする場合の保管料（年額）

2022年1月1日～2022年12月31日の間に保管期限を迎え
　延長お手続きをする場合の保管料（年額）

精子延長手続き

費用について

精子の延長保存管理料金は、凍結日ごとに申し受けます。同日の凍結精子が複数本ある場合、下記の（＊）を参照ください。
凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合、凍結日ごとの延長保存管理料金が必要となります。
また、保管年数により、金額の変動があります。お間違えの無いようにお振込みをお願いいたします。
お手数ではございますが、ご自分がどこに当てはまるか以下の表をご確認いただきますようお願いいたします。

2021年１月１日～2021年１２月３１日の間に保管期限を迎え
延長お手続きをする場合の保管料（年額）

2022年1月1日～2022年12月31日の間に保管期限を迎え
　延長お手続きをする場合の保管料（年額）

※上記は凍結１本あたりの料金です。異なる凍結日の凍結精子がある場合は、別途、同料金がかかります。

※１本増えるごとに加算になります。加算金額は保管年数により異なります。
下記を参考に本数分のお振込みをお願いいたします。

＊同日に２本凍結されている場合の延長保存管理料金/年額（税込）

＊同日に３本凍結されている場合の延長保存管理料金/年額（税込）

廃棄をご希望の場合はこちら

胚の廃棄手続き

「凍結胚廃棄依頼書」を下記より印刷してください。（二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。）

該当する胚の採卵年月をご記入下さい。ご不明の場合は必ず問い合わせフォームからお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

必ず期限内にお手続きください。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。

別々の採卵の胚について同時にお手続きされる場合、採卵ごとの廃棄依頼書が必要となります。

【例】

H25年5月、H26年6月採卵の凍結胚を廃棄したい
　→廃棄依頼書2枚

依頼書宛先

〒170-0013　東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル１F　

　松本レディースクリニック宛

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。
（例　胚廃棄、依頼書1枚、など）

精子の廃棄手続き

「凍結精子廃棄依頼書」を下記より印刷してください。（二枚目は記載例、注意事項となります。ご参照下さい。）

該当する精子の凍結年月日をご記入下さい。ご不明の場合は必ず問い合わせフォームからお問い合わせの上、お間違えのないようご記入下さい。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。

※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

必ず期限内にお手続きください。廃棄依頼書のご提出が遅れた場合、超過保存管理料金を請求させていただくことがございます。

凍結日が異なる精子について同時にお手続きされる場合、凍結日ごとの廃棄依頼書が必要となります。

【例】

H25年5月12日、H25年5月17日凍結分について廃棄したい
　→廃棄依頼書2枚

依頼書宛先

〒170-0013　東京都豊島区東池袋2-60-3グレイスロータリービル１F　

　松本レディースクリニック宛

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、必要な用紙、枚数をお知らせ下さい。
（例　精子廃棄、依頼書1枚、など）

お手続き後

延長・廃棄とも、メールまたはアプリで完了通知をお送りいたします。
お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書が御入用の際は、 問い合わせフォームよりご連絡ください。
またお手続きのないまま期限を過ぎた場合や、音信不通等で延長・廃棄のご意思が確認できなかった場合につきましても、期限を過ぎてからの当院に対しての更新お手続きの申し出は一切お受けできません。

ご不明な点がございましたら、問い合わせフォームよりご連絡ください。