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書類関係 凍結胚・精子の移送について

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凍結物(胚・精子)の移送について

当院への移送をご検討の方、当院から移送をご検討の方

転居などの理由で凍結胚や凍結精子などを移送したい場合は、速やかにお申し出ください。
近年では凍結胚、凍結精子などの国内移送は簡単に行えるようになってきましたが、それでも移送することにより損傷や紛失・死滅といったリスクがあります。
その点をご理解いただいた上で凍結物の移送の希望が決まりましたら、まずは一度、松本レディースリプロダクションオフィスまでご来院下さい。
お電話やメールでは説明が不十分で行き違いが生じる恐れがありますので、当院では必ず来院にてご確認させて頂いております。
宜しくお願いいたします。

出庫についての注意点(当院から他院へ移送)

手続きは当院規定の複数枚の書類提出と手数料支払いが必要です。
(少なくとも出庫の1週間前には全ての書類の提出と手数料の支払いをすませてください)
その中には移送先の施設より直接当院へ郵送いただく「凍結保存移送 受諾書」があります。
この「凍結保存移送 受諾書」が移送先施設より返信がない場合も出庫できません。
移送希望のお申し出時にお渡ししますので、移送先の施設へお渡しください。
書類、手数料支払いの確認が出来てから移送日の決定となります。
凍結胚・凍結精子のいずれも分けての出庫はできません。
例えば凍結胚が5個あって、2個だけ移送するということはできません。
凍結精子も同様です。

費用について

凍結物出庫(胚・精子)

  出庫手数料・・・・¥22,000(個数、本数に関わらず一律)

必ず出庫の前日までに松本レディースリプロダクションオフィスにてお支払いをお願いいたします。
銀行振り込みでも対応しております。

三井住友銀行(銀行コード 0009)
池袋東口支店(店番号 671)
普通 口座番号 8449958
イリョウホウジン アイジカイ

お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行は致しません。お振込みの際の記録をご保管下さい。
領収書がご入用の際は郵送いたしますので、ご入金後お電話にてお問い合わせください。

振込金額を間違って多く入金した際はお振込みにてご返金いたしますが、送金手数料は患者様ご自身でご負担いただきます。振込前によく金額をご確認ください。
送金手数料が返金額を上回る場合は、すでにお支払いいただいた金額の超過分を送金手数料とさせていただきます。

※銀行振り込みされた方は、必ず送金のご連絡をお電話でお願いいたします。

手続き書類

●凍結物移送チェックリスト(出庫)
●凍結物移送説明書
●凍結物移送同意書

 

※ご自身でのプリントアウトが難しい患者さまにおかれましては、当院より郵送も可能です。送付用封筒をご準備下さい。
患者さまのご住所を宛先としご記入頂き、84円切手を貼付した封筒を同封の上、松本レディースリプロダクションオフィスまでご送付ください。

自署欄については、必ずご本人の直筆のご署名が必要です。
※記載に誤りがあった場合、お手続きを完了することができず、再度のご提出が必要となります。

入庫についての注意点(他院から当院へ移送)

まずは松本レディースリプロダクションオフィスへご来院ください。初診でご予約をお願いいたします。WEBでも電話でも予約いただけます。
他院より凍結物を移送されるには、複数の書類の提出が必要になります。入庫日の前日までに書類の提出と入庫費用のお支払いをお願いいたします。
凍結時の方法によっては当院での受け入れができない場合があります。あらかじめ移送先施設へ確認をお願いしています。(凍結物の移送(入庫)チェックリスト参照)

費用について

凍結胚を移送され当院で保管される場合

①移送入庫費

¥33,000

②初年保管料

¥33,000(凍結胚1~2個)
¥44,000(凍結胚3~5個)
¥55,000(凍結胚6~10個)
¥66,000(凍結胚11個以上)

凍結精子を移送され当院で保管される場合

①移送入庫費

¥33,000

②初年保管料

¥33,000(凍結精子1本)
¥44,000(凍結精子2本)
¥55,000(凍結精子3本)

※凍結精子1本増えるごとに¥11,000加算

 

※入庫時は①と②のうちの該当金額の合算が支払額
※翌年以降は、保管料/年額がかかります。費用についてはこちら

手続き書類

●凍結物の移送(入庫)チェックリスト
●凍結物移送説明書
●凍結物移送同意書
●凍結胚輸送(入庫)・凍結胚保存に関する説明書
●凍結胚輸送(入庫)・凍結胚保存に関する同意書

●凍結物の移送(入庫)チェックリスト
●凍結物移送説明書
●凍結物移送同意書
●説明書・同意書10(凍結精子移送・入庫)

ご連絡先

〒170-0013
東京都豊島区東池袋1-41-7 池袋東口ビル7F
松本レディースリプロダクションオフィス
03-6907-2555

診療案内 Clinical info

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初診の方
8:15〜12:00 ※1 ×
14:30〜18:00 × ※2 ×
※1 / 8:15〜11:00 ※2 / 13:45~15:30
再診の方
8:15〜12:30 ※1 ※3
14:30〜18:30 × ※2 ×
※1 / 8:15〜11:30 ※2 / 13:45~16:00
※3 日曜・祝日の診察・処置は松本レディースクリニックにて完全予約制で行います。