不妊クリニックに初めて来院される方へ
初診の方は＜池袋駅隣の東口ビル７F 松本レディースリプロダクションオフィス＞へご来院ください。
予約も可能です。直接ご来院いただいても構いません。
問診票のご記入がお済の方は予約時間15分前までに、ご持参のうえご来院ください。
問診票のご記入がお済でない方は当院での記入が必要となりますので予約時間の３０分前までにご来院いただくよう
お願いいたします。
恐れ入りますが、47歳以上の方の診察は行っておりません。予めご承知おきください。
※土曜日の受診について※
大変混雑が予想されるため、土曜日の初診は予約制となります。
また、ご来院はお一人でお願いいたします。
ご夫婦での受診をご希望の方は、平日にご来院ください。
なお来院時に下記問診票を記載の上ご持参いただけますと待ち時間の軽減につながります。
お持ちでない場合も院内で書いていただくことはできます。
《どちらもご記入ください。また、印刷される際は、片面印刷にしてください》
初診時に今後の検査スケジュールを立てていきます。緊張なさらず、健康に留意しながら通院してください。
初診時から早速検査、診察を始めてまいります。
※合併症やアレルギーの内容などによっては、緊急時の対応が迅速にできる大学病院などでの不妊治療をお勧めする場合があります。
婚姻関係の確認
当院での治療には婚姻関係の確認が必要です。初診時～保険診療開始までに下記書類をご提出ください。
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○法律婚関係の方 |
・住民票（同一世帯の場合；続柄の記載があるもの） ・戸籍謄本（夫婦別世帯の場合；全部事項記載のもの） |
いずれかの書類 |
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・当院書式の婚姻関係申告書 |
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○事実婚関係の方 |
・住民票（同一世帯の場合；続柄の記載があるもの） ・戸籍謄本（夫婦別世帯の場合；夫婦それぞれ１通） ・自治体発行の事実婚証明書 |
いずれかの書類 |
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・当院書式の婚姻関係申告書 |
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全ての書類がそろわない場合、書類の内容に不備不足がある場合は再度のご提出をお願いすることがあります。
※書類は発行から３か月以内のものをお持ち下さい
他院で検査、治療を受けられていた方
ご希望の治療から始めてまいります。ご来院時にもしあれば基礎体温表、他院での検査結果、治療経過、あるいは紹介状などをお持ちください。今後の方針の参考にさせていただきます。
体外受精をする為にご来院の方は体外受精教室をご受講いただきます。
診療について
土曜日の初診診療は予約制となります。
日祝の診療は通院中の患者様の処置のみ（予約制）となり、初診や診察は行っておりません。
受けていただく検査と費用
初診の方にはご夫婦共に以下の検査を受けていただきます。
検査費用は助成の対象になります。それぞれの自治体のＨＰでご確認ください。
東京都 不妊検査等助成制度
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kodomo/kosodate/josei/funinkensa/index.html
さいたま市早期不妊検査（こうのとり検診推進事業）・不育症検査費助成事業のお知らせ
http://www.city.saitama.jp/008/016/001/003/p054523.html
自費
| クラミジア抗原検査 | ¥4,070 |
|---|---|
| 感染症スクリーニング検査 （HBs抗原、HCV抗体、HIV1,2抗体、梅毒検査） |
¥6,600 |
| 風疹HI | ¥2,200 |
| 出血スクリーニング | ¥1,650 |
| ＡＭＨ | ¥8,800 |
| 甲状腺検査 | ¥3,300 |
| ビタミンＤ | ¥2,200 |
診療時間
初診の方の受付終了時間は、平日午前12:00、午後は18:00です。
土曜日の受付終了時間は、午前11:00、午後15:00です。（予約制）
区検診：区検診は当院では受け付けておりません。
●初診の方の受付時間 ※休診日：年末年始
| 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日・祝 | |
| 午前8：15～12：00 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 午前8：15～11：00 |
× （通院中の方の処置のみ） |
| 午後14：30～18：00 | ○ | ○ | × | ○ | ○ | 午後13：45～15：30 |
診療場所
松本レディースリプロダクションオフィス (池袋東口ビル)
〒170-0013 東京都豊島区東池袋1-41-7 池袋東口ビル7F
Tel 03-6907-2555 / FAX 03-6907-3555
初診時にお持ちいただくもの
1. 保険証 2. 問診票 3. 婚姻関係申告書 4. 基礎体温表 5. 治療歴 6. 紹介状 7. 検査データ
《どちらもご記入ください。また、印刷される際は、片面印刷にしてください》
※4の基礎体温表は、つけている方のみお持ちください。
※5～7は他院で検査、治療を受けられていた方のみとなります。過去の治療歴や検査結果が今後の治療に役立ちます。
1. 問診
記載いただいた問診表に従って、どのような希望があるのか、合併症やこれまでの治療歴などを確認させていただきます。
2. 診察
お話をお伺いした後、診察・検査をスタートいたします。
3. 医師より説明
検査によっては結果が出るまでに数日かかることもございます。
患者様の意向を十分お伺いした上でこれからの治療内容を決めていきますので、ご不明な点や不安な点等があれば、なんでもお尋ねください。
※ 初診の際は時間に余裕を持ってお越しください。
患者様のお悩み・現在の症状・不安に感じていらっしゃること等をじっくりお伺いしてから、診察・治療をいたします。リラックスした状態でお話ししていただくためにも、時間には十分余裕を持ってご来院ください。
事実婚、未婚、未入籍、外国籍で日本在住の方へ
当院では、事実婚の方・外国籍の方の治療をお受けしています。以下の内容にご注意いただきご協力をお願いいたします。
未婚、未入籍の方
当院では治療をお受けしていません。事実婚、法律婚の方のみ加療しております。
事実婚の方
事実婚関係の方は、それぞれが未婚であり、他に戸籍上の配偶者がいないことが証明でき、治療の結果生まれてくる子の認知を行う意向があることが必要です。
受診の際は「戸籍謄本」「住民票」自治体発行の「事実婚証明書」のうちいずれかの書類をお持ち下さい。
提出書類
お受けできないケース
当院で治療をご希望のカップルの方で、どちらか片方、もしくは双方共に他に法的婚姻関係がある（離婚が成立していない）場合は、いかなる理由があったとしても検査・治療は一切お受けいただけません。
外国籍の方
日本語での説明が理解できない場合は、通訳の方の同席をお願いいたします。毎回の同席が必要になります。
保険を用いて不妊治療を行う場合は、カップルのどちらも日本の保険証が必要です。