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書類関係 提出書類について

ホーム書類関係提出書類について

当院にて、受診をいただいている患者様へ

当院では、必要時に以下書類の提出を必ずお願いしております。
お手数ではございますが、ご協力のほどよろしくお願いいたします。

 

当院受診の方へ
なるべく早めのご提出をお願いいたします。

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婚姻関係申告書
なるべく早めのご提出をお願いいたします。

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委任状(採血結果)

ご主人様の採血結果を、奥様が聞かれる場合にお使いください。

※お使いになる際は、ご主人様が記入し、奥様がお持ちください。

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委任状(紹介状受け取り)

受診中の患者様の紹介状を、ご本人様以外の方がお受け取りになる場合にお使いください。

※お使いになる際は、患者様が記入し、委任された方がお持ちください。

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処置時

人工授精同意書
人工授精を希望される方は、事前にご夫婦ともに感染症採血をしていただき、診察を受けていただくことが必要となります。
人工授精をする際には、毎回提出となります。

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精子凍結保存の同意書

凍結する当日にお持ちください。凍結する際には、毎回提出となります。

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凍結精子の融解の同意書

凍結精子使用当日にお持ちください。凍結精子を使用する際には、毎回提出となります。

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子宮鏡検査同意書

検査当日にお持ちください。

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ERA・EMMA・ALICE検査同意書

検査当日にお持ちください。

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体外受精スタート時(採卵)

体外受精スタートする前に当院の体外受精教室を受講(動画視聴)していただくこと、また、ご夫婦ともに感染症採血を受けていただくことが必須になります。

 

体外受精に関する説明書・同意書1~4

体外受精(採卵)をする際には、毎回提出となります。

説明書ダウンロード  同意書ダウンロード

 

IVFスタートの前に・麻酔問診票

体外受精(採卵)をする際には、毎回提出となります。

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自己注射説明書・同意書

体外受精(採卵)をする際には、毎回提出となります。

説明書ダウンロード  同意書ダウンロード

 

体外受精スタート時(移植)

胚移植日の決定前に必要になります。

 

HRT(ホルモン剤使用の)同意書

説明書ダウンロード  同意書ダウンロード

 

移植同意書

移植する際には、毎回提出となります。

説明書ダウンロード  同意書ダウンロード

薬処方時

処方前、もしくは処方当日にお持ちください。

 

レルミナ

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レトロゾール

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メトホルミン

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診療案内 Clinical info

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初診の方
8:15〜12:00 ※1 ×
14:30〜18:00 × ※2 ×
※1 / 8:15〜11:00 ※2 / 13:45~15:30
再診の方
8:15〜12:30 ※1 ※3
14:30〜18:30 × ※2 ×
※1 / 8:15〜11:30 ※2 / 13:45~16:00
※3 日曜・祝日の診察・処置は松本レディースクリニックにて完全予約制で行います。