当院にて、受診をいただいている患者様へ
当院では、必要時に以下書類の提出を必ずお願いしております。
お手数ではございますが、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
当院受診の方へ
なるべく早めのご提出をお願いいたします。
婚姻関係申告書
なるべく早めのご提出をお願いいたします。
委任状（採血結果）
ご主人様の採血結果を、奥様が聞かれる場合にお使いください。
※お使いになる際は、ご主人様が記入し、奥様がお持ちください。
委任状（紹介状受け取り）
受診中の患者様の紹介状を、ご本人様以外の方がお受け取りになる場合にお使いください。
※お使いになる際は、患者様が記入し、委任された方がお持ちください。
処置時
AIH依頼書
人工授精を希望される方は、事前にご夫婦ともに感染症採血をしていただき、診察を受けていただくことが必要となります。AIHする際には、毎回提出となります。
精子凍結同意書
凍結する当日にお持ちください。凍結する際には、毎回提出となります。
精子凍結使用依頼書
凍結精子使用当日にお持ちください。凍結精子を使用する際には、毎回提出となります。
子宮鏡検査
検査当日にお持ちください。
TRIO
検査当日にお持ちください。
体外受精スタート時
体外受精スタートする前に当院にてIVF教室に受講していただくこと、また、ご夫婦ともに感染症採血を受けていただくことが必須になります。
IVF1～4説明書・同意書
体外受精する際には、毎回提出となります。
麻酔問診票
体外受精する際には、毎回提出となります。
体外受精スタート時
胚移植日の決定前に必要になります。
薬処方時
処方前、もしくは処方当日にお持ちください。